回顶部
首页
保险
职场
影视
搜索
保险
职场
我们该怎么
办
?
简介:
#大学第一课#很多朋友认为,自己正常缴纳医保,或者辅以百万医疗险,无论大病小病,看病就医足够了。事实真的如此吗?答案很现实很残酷:完全不够!首先,看大势:我国医疗政策即将正式全面进入DRG时代,2021年,国家医疗保障局制定并印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中提出:2024年底,全国所有统筹地全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。一、先普及下DRG是什么?疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRG),是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG付费,是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费,也就是将相关疾病划分为一个组,进行打包付费,不再按项目逐项付费。简单说来就是按病种支付,同病同价。同一病种,按不同的严重程度,整套治疗的花费会被提前“估价”,就相当于给了一个“打包价”。医保局就都按照这个提前定好的价格,来给医院“打钱”。超出标准之外的费用,医院要自己承担,最终可能就落到各个科室、各个医生来承担。转载案例分享:如上表标准:某医保患者在市三级医院住院诊断为“急性阑尾炎”,本次住院做“阑尾切除术”,无其他合并症并发症,达到治疗效果出院。DRG之前:医保基金按实际拨付,金额为实际花费金额*报销比例70%。(有人称为医生开单,医保买单模式)DRG之后:按照该患者的诊断及治疗方案,归入“阑尾切除术,无或有轻微合并症并发症”组,按本组事先确定的10050元收取,其中个人自付30%即3015元,医保基金只给医院拨付70%即固定的7035元。(医保定价在先,支付在后,医院自付盈亏的时代开启)实际会出现两种情景:情景一:患者状况不是很好,手术后出现了一些不适症,最终本次就医一共花费12000元,其中医保报销70%(8400元),自己花了3600元,医保按照DRG给医院结算7035元,还有(8400-7035=1365元)需要由医院来承担。(最终可能落实到各个科室各个医生头上,这就出现了前段时间热议的上海一胸外科医生回应李佳琦事件)。情景二:患者术后恢复良好,无其他不适症,本次就医只花了9000元,同样的医保报销比例70%(6300),患者自己花了2700,医保还是按照DRG给医院结算7035元,这多出的735元就归医院所有。DRG政策对于我们普通人来说,看病有什么影响呢?为什么说只有医保或者百万医疗险,在未来看病就医不够用了呢?首先,如果是感冒发烧之类的门诊小毛病,以上内容可忽略,但是,但凡有点疑难杂症需要较高医疗费用以及住院治疗时,任何人都得重视此次DRG政策的改革!DRG医疗改革的好处如下图所示:国家实施DRG支付的本意是为了“规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长”,是为了解决“过度检查”、“过度医疗”、“过度开药”甚至多收费、乱收费等医疗乱象。自2019年6月试点以来,改革已初显成效。但与此同时,医疗机构对于“改革加大部分科室亏损”,医生对于“专家变成会计师”“绩效分配不公”,患者对于“医院推诿重症”,药企对于“高值创新药进院难”的讨论,也时有发生。总结来说,产生了几大核心影响:㈠超支分担、结余留用医院降本增效意愿提升,药品、耗材、检查和检验变成治疗疾病的成本,为了节省成本或提高效益,影响了医疗质量㈡药物或设备缺乏医疗设备、药品、耗材国产替代加速;药品结构会发生变化,治疗性药品需求上涨,辅助用药使用降低。㈢治疗不到位住院时间会缩短,治疗方式更偏于保守治疗。病人在医院单次住院时间越长,医保费用就越高,医院担心费用超支,一般会要求病人15天就出院。医院/医生为了避免超支,在治疗中会更“保守",不敢针对复杂的个体使用先进的、但是费用更高的药品、器械、治疗方案等。这可能就导致,我们要高效地“看好病”会变得更难。㈣门诊医疗和外购药需求增加门诊治疗、门诊手术和微创日间手术的占比会有所提升;处方外流的速度可能会加快,外购药情况会较常见。DRG医保支付,要求医生高效率、低成本地治病幽掇生为了控制费用,开的一般都是高性价比的社保内药品,而效果更好的自费药、进口药就需要病人在院外购买(敲重点,不在医保范围内)㈤医院可能会出现挑病人、踢皮球现象为了有效控费医院更愿意选择治疗那些年轻、并发症少的病人,避免出现“倒贴钱”现象。而对于年龄大、病情复杂、治疗费用可能超支的病人,医院不敢轻易收治,可能会导致“踢皮球”现象。那么,DRG政策对于百万医疗的影响到底有多大?为什么有人戏称,有社保的百万医疗险即将“废了”呢?事实上,这种担忧,并不是空穴来风。因为百万医疗险的报销和医保支付以及自费部分直接挂钩。百万医疗险的保障范围,主要是针对住院期间产生的医疗费用,门诊能覆盖的程度很有限,院外的就更不用说。DRG改革后,这个问题会更加突出。相对而言,DRG影响住院居多,影响门诊较少。那么未来就医,就很可能出现这些情况:能不住院的尽量不住院,住院期间的检查和治疗,尽量挪到门诊和日间手术里面。比如美国在1980年实施DRG之后,门诊收入的占比从13%一路增长到30%。(绝大部分)百万医疗险,不能报销平时的门急诊费用,但可以报销住院前后的门急诊、门诊手术及特殊门诊费用。此外,如果是住院期间发生的门诊费,也有可能出现理赔纠纷。举例,有患者在住院期间去门诊做了核磁和B超检查,相关费用被拒赔,该保险公司认为,条款只规定可以报销住院前后的门诊费用,并不包含住院期间的门诊费。所以,一定要看清对应细节条款。。。很多医院为了避免超支亏损,通常会对普通病区设置用药和器材限制,一些贵的好药和进口器材只有在特需、国际或VIP部才能开出来。这样又突破了百万医疗险的责任范围,因为不在普通病区就医往往无法获得理赔,从而降低了百万医疗险的赔付率。如果是一些医院根本就没有的药物和器材,病人家属甚至要到院外去购买,这样就牵涉到百万医疗险的院外药责任。然而大部分百万医疗险都不带院外药责任,即便带了也有诸多限制,再次大大降低百万医疗险的赔付率。比如现在绝大多数产品的院外药责任都集中于抗癌药,而且还有合作药店与用药期的限制,实际帮助并不如宣传的那么好。所以在DRG控费的指挥棒下,以上的各种医疗乱象,确实变相提高了普通百万医疗险的理赔门槛,百万医疗险的实际作用,大幅降低。不想受限,我们应该如何应对?1、以无社保身份购买百万医疗“用非医保身份购买百万医疗险”,也是不少代理人提出应对DRG的一大建议。资深精算师徐昱琛对此表示,“百万医疗险按照有社保身份购买会比较便宜,但首先要经过社保报销,社保报销如果超标了也无法转商业医保报销。想要大大放开用药的限制,购买百万医疗险如果以社保身份买,没有经过社保报销,最多只能报销60%,还有40%要自己承担;如果按照无社保身份直接购买,一般来说要价格要贵三倍。”2、中产家庭,建议直接投中高端医疗险有条件的家庭,直接配置中高端医疗险。因为即便是以无社保身份购买百万医疗险,在公立医院普通部的就医仍会受到医保集采的药品限制,可以用到的药品与耗材也大多是比较便宜的。而效果更好的进口药物与耗材,只有特需部和国际部才能开出来。具体建议可参考下图:3大多数普通家庭来讲,配置重疾险更合理重疾险不像医疗险那样限制治疗手段,只要确诊了合同定义的疾病,就能较快拿到几十万现金在手,不用等出院再去找保险公司报销。缴费20年左右,可以获得终身保障。这样的话,遇到一些疑难杂症,医疗费用高昂的重大疾病,普通家庭也不至于束手无策。所以要想弥补DRG改革后百万医疗险的不足,无论从保障功能和成本来看,搭配重疾险才是更合理的方案。重疾险是每一个现代家庭的标准配置,越早买越合适,下一篇文章会特意跟大家做一个详细剖析,欢迎大家随时关注更新。重要声明本文的信息均来源于公开资料,笔者对信息的准确性和完整性不作任何保证,也不保证所包含的信息和建议不会发生任何变更,我们已力求文章内容的客观、公正,但文中的观点、结论和建议仅供参考,不构成实质性投资建议,据此操作风险自担。本文部分图片来源于网络、部分内容源于公开信息整理,如无意中侵犯某家媒体、公司企业或个人等的知识产权,请告知,将在24小时内给予删除相关处理。
事故对方全责,仅买交强险怎么
办
?责任与赔偿详解
简介:
事故对方全责,仅买交强险怎么
办
?责任与赔偿详解如果事故是另一方的责任,并且我已经买了强制保险,我应该怎样做?
中国人寿南阳分公司“700健行”暨金融教育宣传活动精彩纷呈
简介:
“700健行”不仅是落实“全民
健身
”国家战略的具体行动,也充分展现了南阳保险行业积极向上、勇于担当的精神风貌。随后,数百名群众在南石医院医生的带领下,共同习练了中华传统
健身
功法“八段锦”。
中华人寿:加强老年人金融知识普及 警惕保险合同欺诈
简介:
“以
房
养老”骗局:不法分子打着“以
房
养老”的旗号,诱使老年人抵押房产以获得资金,再用所获资金购买所谓“理财产品”并承诺给付高额利息。
启动!井陉县2025年度居民医保征缴
简介:
会后,与会人员在井陉全民
健身
中心开展了集中宣传月活动,通过悬挂横幅、设立咨询台、发放明白纸、开展义诊、发放宣传手袋等形式,宣传参保政策并解答群众关心的问题。
参保人注意!医保不是万能的,这6种情况,医保不能报销
简介:
五、体育
健身
、养生保健消费随着生活水平的提高,越来越多的人开始注重健康管理和养生保健。然而,需要注意的是,医保并不支持体育
健身
、养生保健等非医疗性消费。
人保财险黔南分公司2024年“金融教育宣传月”活动全面启动!
简介:
(肖雪到困难群众家中开展慰问活动)(肖雪向困难群众发放慰问品)宣传活动后,肖雪与平浪镇文峰村第一书记黄明萍、村干部宋光洪一同来到困难群众家中,了解政策性农业保险、农
房
保险落地实施情况,现场向村支两委和贫困户宣讲公司在落实金融
人保财险青岛分公司:优化金融服务,增强新市民获得感
简介:
推出了“安心租”出租人责任保险和“亲青好
房
保”服务型家财险,为新市民作为租户的居住安全提供保障,减少因房屋安全问题带来的风险。提高医疗保障服务。
人保财险牡丹江分公司助力“2024年U系列中国青少年轮滑巡回赛(镜泊湖站)”
简介:
人保财险牡丹江分公司将始终秉承“人民保险,服务人民”的初心使命,积极践行金融央企责任担当,持续为服务体育强国建设和全民
健身
国家战略贡献智慧和力量!编辑:张广义审核:吕博统筹:王明利监制:段君凯
平安人寿湖南分公司举办高球云顶赛,助力客户畅玩绿荫球场、畅享品质生活
简介:
在全民
健身
已成潮流的当下,策划开展体育竞技活动,致力于回应广大客户对体育运动的热情、对健康生活的追求,助力客户拥有强健体魄、乐享品质人生。
上一页
下一页