众所周知，现阶段我国并行2套基本医疗保障制度，分别是城镇职工基本医疗保险（下文简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（下文简称居民医保）。
前者，职工医保的保障对象为企事业单位在职参保人员、退休人员以及灵活就业人员；后者，居民医保的保障对象为未享受职工医保待遇且参保缴费的城乡居民。
根据现行的基本医疗保险制度，无论是职工医保还是居民医保，其对应的保障对象均可以在门诊统筹、慢性病购药、住院报销以及大病报销等层面享受到相应的医保待遇。
参考国家医保局公布的《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》，其中披露的相关数据显示，截止到2023年底，我国职工医保的总参保认识已经达到了37095万，较2022年末相比增加了852万人。同时，这一参保数据也创下了近5年来的“新高”。
另外，2023年职工医保参保人员住院率21.86%，职工医保住院费用政策范围内基金的报销比例为84.6%。其中，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为83.5%、87.4%、89.4%。由此可见，通过医保报销能够大大减轻参保职工的医疗经济负担。
近些年来，为了确保基本医疗保险的保障水平与经济社会发展水平相适应，同时也是为了能够满足参保职工日益增长的基本医疗需求以及推动完善基层的医疗卫生服务体系，国家对现行的职工医保制度进行了改革，其中备受广大参保人员热议的莫过于门诊共济改革。
据悉，2021年国务院下发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），其中明确同步推进职工医保门诊共济保障机制的完善以及个人账户计入规则的制度改革，以进一步提高医保基金使用效率，减轻参保人的经济负担。
在《指导意见》正式下发之后，全国不少省市比如北京、山东、广西等等地区相继启动了关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的试点工作，并同步扩宽个人账户的使用范围。值得一提的是，步入2024年之后，与职工医保相关的制度改革将再次迎来“加码”。
以云南为例，据了解，9月11日当地人民政府办公厅印发了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，其中对门诊共济保障以及个人账户计入规则的改革进行了明确。
简单来讲，所谓的职工医保门诊共济其实是指将职工医保参保人员在门诊就医、购药所产生的医疗费用纳入到医保的报销体系当中，并通过调整职工医保个人账户的使用方式来进一步推动建立健全门诊共济保障机制。具体来看，职工医保门诊共济可体现在如下3个层面：
职工医保参保人员（包括在职职工、退休人员以及灵活就业参保人员）在定点医疗机构就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用纳入医保报销。并且，报销比例从50%起步，后续随着医保基金承受能力增强再逐步提高保障水平。
通过对职工医保个人账户计入规则的改革，增加统筹基金的整体规模，进而扩大职工医保基金的覆盖范围。简单来说，个人账户计入办法的改革即意味着统筹基金和个人账户的结构将会相应的调整，而增加的统筹基金根据国家规定则主要用于参保职工的门诊共济保障。
职工医保门诊共济保障机制进一步改革和完善之后，个人账户不仅仅可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，还能够用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。并且，共济范围已经拓展到近亲属。
与之前相比，职工医保门诊共济保障机制建立健全之后，将出现“3不变”和“2变”。
①在职参保职工及灵活就业参保人员个人的缴费比例不变
比如在职职工医保的个人缴费金额一般为缴费基数的2%，若缴费基数不发生变化，则计入个人账户的钱也不会发生变化。并且，个人承担的医保费是全额进入个人医保账户的。
对于退休之后符合享受终身医保待遇的参保人员而言，无需继续缴纳医保费用的政策不变，且个人账户的划入金额仍然还是由统筹基金来承担。
无论是门诊共济保障机制建立之前还是之后，不管是在职职工还是退休人员，其个人账户当中的余额使用方式还是不变的，仍可继续用于支付自己承担的医疗费用和转结。
以前，用人单位缴纳的医保费用，各地分别是按照不同的比例计入到个人账户一部分，而改革之后，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。
以前，退休职工医保个人账户的计入金额与本人的基本养老金水平是挂钩的，即按照一定的比例计入个人账户。而改革之后，原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
比如以云南为例，在《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》当中，当地明确退休职工医保个人账户的划入额度为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
个人账户“返款额”减少，退休人员却更受益！咋回事？
站在享受终身医保待遇退休职工的角度，个人账户的计入规则改革之后，无疑会导致返款额有所减少。举个简单的例子，改革之前，假设个人账户的计入比例为本人基本养老金水平的4%，养老金水平为5000元/月，则计入金额为200元；而改革之后，个人账户采取定额的计入办法，不再与本人的基本养老金水平挂钩，返款额如上文所述，可能只有100多元。
但是，职工医保个人账户划入金额的减少却并没有导致退休人员的医保待遇水平降低，却能够使退休人员更加受益，这究竟又是咋回事呢？具体来看，其实还是有如下2点原因：
还是以云南为例，根据《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，其中明确在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例分别为60%（一级即以下医疗机构）、55%（二级）、50%（三级）；而退休职工的普通门诊报销比例则分别提高了10个百分点。
据了解，在我国不少地区，享受终身医疗保障待遇的退休职工，其不仅仅门诊统筹的保障待遇水平更高，因住院而发生的医疗费用政策范围内的报销比例也更高，以北京为例：
通过本文上面的介绍，其实我们已经不难看出，对于享受终身医疗保障待遇的退休人员来说，个人账户返款额的减少其实并没有意味着医疗保障水平会降低，反倒还会因为职工医保门诊统筹共济保障机制的进一步健全和完善而使得医疗保障待遇水平会更高。换句话来说，最终受益的还是退休职工自身，而且这里面最关键的一点在于将普通门诊产生的医疗费用、购药费用纳入到医保报销范围之内，还能够大大减轻医疗负担，让“大病小病有人管”成为现实。
