极目新闻记者 袁超一

通讯员 梁军

花钱购入重疾险，本应是保险理赔的时刻，保险公司以未做“开颅手术”为由拒绝理赔，这合理吗？9月26日从湖北省枣阳市人民法院获悉，这起人身保险合同纠纷案，经枣阳、襄阳两级法院审理后尘埃落定，高女士的诉求最终得到法律支持。

购买大病险却遭拒赔

2015年9月，枣阳市七方镇的高女士购买了一份某某人寿保险公司襄阳中心支公司（下称保险公司）的《健康无忧C款重大疾病保险》。该保险约定每年缴纳保费4300元，交费期间为20年，保险金额为10万元。

该保险合同规定：“破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。”

签订合同后，高女士一直按约足额缴纳了保险费。2023年10月16日，高女士因突感身体不适，遂到襄阳市第一人民医院检查治疗，初步诊断为：蛛网膜下腔出血，多个脑室出血，高血压。再次CT检查确认：左侧颈内动脉瘤交通段动脉瘤，左侧锁骨下动脉少许钙化斑块及软斑块，管腔局部轻度狭窄，双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块，管腔局部轻度狭窄。经临床诊断，系脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血。

次日，高女士在全麻下行“经导管颅内动脉瘤支架辅助全塞术+动脉置管术”治疗，经留置导引管并造影，显示动脉瘤，经手术填塞弹簧圈，安放支架，填充完毕后撤除微导管。

高女士出院后，便整理资料向保险公司申请理赔，保险公司经过一番核查之后，表示高女士做的不是开颅手术，与保险条款不符，拒绝了重症疾病的理赔。最后按轻症疾病为高女士理赔2万元。

高女士不服，将保险公司告到了枣阳市人民法院，要求保险公司按重症疾病支付保险赔偿10万元，并退还保险事故发生后继续缴纳的下一年度的保险费4300元。

保险限制条款不合理

法院审理认为，原告高女士经临床诊断系脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血，其所患疾病符合双方保险合同条款所约定的破裂脑动脉瘤夹闭手术重大疾病条款。

案涉保险条款限制只有“开颅手术”才能获得理赔，此为减轻保险人责任的条款，与被保险人有重大利益关系，被告保险公司应当向投保人尽到足够的提示或者说明义务，对脑动脉瘤破裂不开颅实施手术如支架介入等是否免赔，被告未完成相应的提示或者说明义务。当双方对相关手术模式解释不一致时，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。

投保人购买保险的目的，是为了在患病时得到经济保障。而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。随着科技的进步，原告在罹患疾病时有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗方式，而不是为了获得理赔去选择开颅手术，遭受更多痛苦。

因此，保险公司应依据双方的保险合同约定的重大疾病进行理赔，即按基本保险金额给付高女士重大疾病保险金10万元，为本合同终止。扣除已经支付的2万元，下余保险金8万元应继续支付。同时，高女士在发生保险事故后又缴纳的下一年保险费4300元应当返还。

综上，枣阳法院判决保险公司继续赔偿高女士重大疾病保险金8万元，退还高女士保险费4300元。

一审宣判后，保险公司不服，提出上诉。8月20日，襄阳市中级人民法院作出二审判决，驳回上诉，维持原判。

收到二审判决书后，保险公司于8月28日履行了判决义务。

（来源：极目新闻）

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