医疗政策DRG时代，百万医疗险，“废了”？我们该怎么办？什么是保险、保险有哪些、不同保险保费价格尽在保险知识网

#大学第一课#很多朋友认为，自己正常缴纳医保，或者辅以百万医疗险，无论大病小病，看病就医足够了。事实真的如此吗？答案很现实很残酷：完全不够！

首先，看大势：我国医疗政策即将正式全面进入DRG时代，2021年，国家医疗保障局制定并印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中提出：2024年底，全国所有统筹地全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

一、先普及下DRG是什么？

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG付费，是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。即按疾病诊断相关分组付费，也就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再按项目逐项付费。

简单说来就是按病种支付，同病同价。同一病种，按不同的严重程度，整套治疗的花费会被提前“估价”，就相当于给了一个“打包价”。医保局就都按照这个提前定好的价格，来给医院“打钱”。超出标准之外的费用，医院要自己承担，最终可能就落到各个科室、各个医生来承担。

转载案例分享：

如上表标准：某医保患者在市三级医院住院诊断为“急性阑尾炎”，本次住院做“阑尾切除术”，无其他合并症并发症，达到治疗效果出院。

DRG之前：医保基金按实际拨付，金额为实际花费金额*报销比例70%。（有人称为医生开单，医保买单模式）

DRG之后：按照该患者的诊断及治疗方案，归入“阑尾切除术，无或有轻微合并症并发症”组，按本组事先确定的10050元收取，其中个人自付30%即3015元，医保基金只给医院拨付70%即固定的7035元。（医保定价在先,支付在后,医院自付盈亏的时代开启）

实际会出现两种情景：

情景一：

患者状况不是很好，手术后出现了一些不适症，最终本次就医一共花费12000元，其中医保报销70%（8400元），自己花了3600元，医保按照DRG给医院结算7035元，还有（8400-7035=1365元）需要由医院来承担。（最终可能落实到各个科室各个医生头上，这就出现了前段时间热议的上海一胸外科医生回应李佳琦事件）。

情景二：

患者术后恢复良好，无其他不适症，本次就医只花了9000元，同样的医保报销比例70%（6300），患者自己花了2700，医保还是按照DRG给医院结算7035元，这多出的735元就归医院所有。

DRG政策对于我们普通人来说，看病有什么影响呢？为什么说只有医保或者百万医疗险，在未来看病就医不够用了呢？

首先，如果是感冒发烧之类的门诊小毛病，以上内容可忽略，但是，但凡有点疑难杂症需要较高医疗费用以及住院治疗时，任何人都得重视此次DRG政策的改革！

DRG医疗改革的好处如下图所示：

国家实施DRG支付的本意是为了“规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长”，是为了解决“过度检查”、“过度医疗”、“过度开药”甚至多收费、乱收费等医疗乱象。

自2019年6月试点以来，改革已初显成效。但与此同时，医疗机构对于“改革加大部分科室亏损”，医生对于“专家变成会计师”“绩效分配不公”，患者对于“医院推诿重症”，药企对于“高值创新药进院难”的讨论，也时有发生。总结来说，产生了几大核心影响：

㈠超支分担、结余留用

医院降本增效意愿提升，药品、耗材、检查和检验变成治疗疾病的成本，为了节省成本或提高效益，影响了医疗质量

㈡药物或设备缺乏

医疗设备、药品、耗材国产替代加速；

药品结构会发生变化，治疗性药品需求上涨，辅助用药使用降低。

㈢治疗不到位

住院时间会缩短，治疗方式更偏于保守治疗。病人在医院单次住院时间越长，医保费用就越高，医院担心费用超支，一般会要求病人15天就出院。

医院/医生为了避免超支，在治疗中会更“保守"，不敢针对复杂的个体使用先进的、但是费用更高的药品、器械、治疗方案等。

这可能就导致，我们要高效地“看好病”会变得更难。

㈣门诊医疗和外购药需求增加

门诊治疗、门诊手术和微创日间手术的占比会有所提升；处方外流的速度可能会加快，外购药情况会较常见。

DRG医保支付，要求医生高效率、低成本地治病幽掇生为了控制费用，开的一般都是高性价比的社保内药品，而效果更好的自费药 、进口药就需要病人在院外购买（敲重点，不在医保范围内）

㈤医院可能会出现挑病人、踢皮球现象

为了有效控费医院更愿意选择治疗那些年轻、并发症少的病人，避免出现“倒贴钱”现象。

而对于年龄大、病情复杂、治疗费用可能超支的病人，医院不敢轻易收治，可能会导致“踢皮球”现象。

那么，DRG政策对于百万医疗的影响到底有多大？为什么有人戏称，有社保的百万医疗险即将“废了”呢？

事实上，这种担忧，并不是空穴来风。因为百万医疗险的报销和医保支付以及自费部分直接挂钩。百万医疗险的保障范围，主要是针对住院期间产生的医疗费用，门诊能覆盖的程度很有限，院外的就更不用说。DRG改革后，这个问题会更加突出。

相对而言，DRG影响住院居多，影响门诊较少。

那么未来就医，就很可能出现这些情况：能不住院的尽量不住院，住院期间的检查和治疗，尽量挪到门诊和日间手术里面。

比如美国在1980年实施DRG之后，门诊收入的占比从13%一路增长到30%。

（绝大部分）百万医疗险，不能报销平时的门急诊费用，但可以报销住院前后的门急诊、门诊手术及特殊门诊费用。

此外，如果是住院期间发生的门诊费，也有可能出现理赔纠纷。

举例，有患者在住院期间去门诊做了核磁和B超检查，相关费用被拒赔，该保险公司认为，条款只规定可以报销住院前后的门诊费用，并不包含住院期间的门诊费。所以，一定要看清对应细节条款。。。

很多医院为了避免超支亏损，通常会对普通病区设置用药和器材限制，一些贵的好药和进口器材只有在特需、国际或VIP部才能开出来。

这样又突破了百万医疗险的责任范围，因为不在普通病区就医往往无法获得理赔，从而降低了百万医疗险的赔付率。

如果是一些医院根本就没有的药物和器材，病人家属甚至要到院外去购买，这样就牵涉到百万医疗险的院外药责任。然而大部分百万医疗险都不带院外药责任，即便带了也有诸多限制，再次大大降低百万医疗险的赔付率。

比如现在绝大多数产品的院外药责任都集中于抗癌药，而且还有合作药店与用药期的限制，实际帮助并不如宣传的那么好。

所以在DRG控费的指挥棒下，以上的各种医疗乱象，确实变相提高了普通百万医疗险的理赔门槛，百万医疗险的实际作用，大幅降低。

不想受限，我们应该如何应对？

1、以无社保身份购买百万医疗

“用非医保身份购买百万医疗险”，也是不少代理人提出应对DRG的一大建议。资深精算师徐昱琛对此表示，“百万医疗险按照有社保身份购买会比较便宜，但首先要经过社保报销，社保报销如果超标了也无法转商业医保报销。想要大大放开用药的限制，购买百万医疗险如果以社保身份买，没有经过社保报销，最多只能报销60%，还有40%要自己承担；如果按照无社保身份直接购买，一般来说要价格要贵三倍。”

2、中产家庭，建议直接投中高端医疗险

有条件的家庭，直接配置中高端医疗险。

因为即便是以无社保身份购买百万医疗险，在公立医院普通部的就医仍会受到医保集采的药品限制，可以用到的药品与耗材也大多是比较便宜的。

而效果更好的进口药物与耗材，只有特需部和国际部才能开出来。

具体建议可参考下图：

3 大多数普通家庭来讲，配置重疾险更合理

重疾险不像医疗险那样限制治疗手段，只要确诊了合同定义的疾病，就能较快拿到几十万现金在手，不用等出院再去找保险公司报销。缴费20年左右，可以获得终身保障。这样的话，遇到一些疑难杂症，医疗费用高昂的重大疾病，普通家庭也不至于束手无策。所以要想弥补DRG改革后百万医疗险的不足，无论从保障功能和成本来看，搭配重疾险才是更合理的方案。

重疾险是每一个现代家庭的标准配置，越早买越合适，下一篇文章会特意跟大家做一个详细剖析，欢迎大家随时关注更新。

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