一、医保新政策概述
国家医保新政策的推出有着深刻的背景。随着我国经济社会的发展和人口结构的变化，医疗保障需求不断增长，医保基金的可持续性面临挑战。为了更好地满足人民群众的医疗需求，提高医保基金的使用效率，国家对医保政策进行了一系列调整。
主要调整内容之一是报销比例的调整。在部分地区，如西双版纳傣族自治州，城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额由 6 万元提高到 10 万元，大病保险分段报销比例也相应提高，最高支付比例达到 90%。北京市则将城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门急诊医疗费用，基金最高支付限额由 4500 元提高到 5000 元。此外，在一些城市，如临沂市、济南市、烟台市、沈阳市、德州市和广西等地，也对医保起付线和报销比例进行了 “一降两提” 的调整，降低起付标准，提高年度最高支付限额和报销比例，为参保群众带来了实实在在的实惠。
缴费时间和标准也有所变化。2024 年城乡居民基本医疗保险财政补助和个人缴费标准分别较上年增加 30 元和 20 元，达到每人每年不低于 670 元和 400 元。同时，国家还加大了对困难群体的资助力度，确保他们能够病有所医。例如，2023 年低保户参加城乡居民医保只需参保 180 元，剩下的由政府补助。
这些医保新政策的调整，旨在提高医疗保障水平，减轻人民群众的医疗负担，促进医保制度的可持续发展。
二、报销比例调整之利
（一）门诊报销变化
职工医保方面，在一些地区如我市，政策范围内门诊医疗费用支付比例由原来的 50% 提高至 60%，退休职工政策范围内门诊医疗费用支付比例由原来的 60% 提高至 70%。居民医保方面，政策范围内门诊医疗费用支付比例由原来的 50% 提高为 60%。例如，山西省从 2024 年 7 月开始，职工门诊统筹年度的最高支付额度，在职员工将从原先的 1800 元提升到 2500 元，退休员工最高支付额度将从 2000 元增加至 3000 元。此外，2024 医疗保险报销标准新政规定，居民医保的门诊费用今年规定累计超过 200 元的，就可以按照 50% 的比例进行报销了，最高的支付限额为 400 元。
（二）住院报销调整
不同级别医院的住院报销起付线和报销比例均有变化。以部分地区为例，今年的住院起伏线有了新变化，规定为基层医生 200 元、二类医院 400 元、三类医院 800 元。若参保人的住院费用在起付线以上，职工医保的报销比例就可以按照这几类医院的级别分为 88%、85% 和 82% 的比例来进行报销，而居民医保的报销比例分别是 80%、70% 以及 60% 的比例来报销，并且规定在同一个自然年度内，两次 (含两次) 以上的住院起付标准为首次起付标准的 50%。如宜昌市，一级医疗机构的住院起付线从 300 元降至 200 元；二级医疗机构的住院起付线从 600 元降至 500 元。报销比例也有所提高，一级医疗机构住院甲类费用报销比例从 90% 提高到 92%，乙类费用报销比例从 70% 提高至 87.4%；二级医疗机构住院甲类费用报销比例从 88% 提高到 90%，乙类费用报销比例从 70% 提高至 85.5%；三级医疗机构住院甲类费用报销比例从 85% 提高到 88%，乙类费用报销比例从 70% 提高至 83.6%。
（三）特殊人群报销优待
特困人员、低保对象等特殊人群在医保报销中享有优惠政策。例如，困难群体和特殊人员医疗保障救助政策中，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的，其个人缴费部分由政府全额资助。在我市定点医疗机构发生负担的合规医疗费用，按下列比例给予医疗救助：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童按照 100% 的比例救助，不设年度救助起付标准，不设年度限额；易返贫致贫人口、最低生活保障对象按照 85% 的比例给予救助，不设年度救助起付标准，年度限额为 10 万元；低保边缘家庭成员个人负担的合规医疗费用救助比例为 80%（年度救助起付标准 2991 元），年度限额为 10 万元。此外，特殊人群在医疗费用报销时有倾斜政策，如孤儿、事实无人抚养儿童支付比例为 100%，不设倾斜救助起付标准；特困供养人员支付比例为 95%，不设倾斜救助起付标准，倾斜年度限额 3 万元。
三、政策调整对个人的影响
（一）提升健康保障水平
医保新政策显著提升了个人的健康保障水平。一方面，报销比例的调整使得个人在看病就医时经济负担大大减轻。例如，在门诊报销方面，支付比例的提高意味着个人自付费用减少。以居民医保为例，政策范围内门诊医疗费用支付比例由原来的 50% 提高为 60%，这对于经常需要门诊就医的患者来说，能够节省不少开支。在住院报销方面，起付线的降低和报销比例的提高，也让患者在面临重大疾病时能够更加从容地应对医疗费用。如宜昌市各级医疗机构住院起付线的降低和报销比例的提高，为患者减轻了经济压力。同时，特殊人群报销优待政策更是为特困人员、低保对象等提供了坚实的保障，让他们在生病时能够及时得到治疗，提高了医疗可及性。
（二）激励参保意愿
连续参保激励措施和零报销人员激励措施对个人参保意愿起到了积极的促进作用。自 2025 年起，连续参加居民医保满 4 年，之后每连续参保 1 年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于 1000 元。这对于那些注重长期健康保障的人来说，是一个很大的激励。他们会更加积极地连续参保，以获得更高的保障额度。而对于零报销人员，当年基金零报销，次年可提高大病保险最高支付限额，同样不低于 1000 元。这一措施让那些健康状况良好的人也感受到了参保的好处，减少了他们因为觉得 “没报销就亏了” 而断缴的念头。这些激励措施从根本上更好地维护了全体参保人的利益，确保了基金平稳运行，同时也鼓励了居民医保参保人员加强自我健康管理。
（三）个人账户变化影响
医保改革后个人账户钱减少对不同人群有着不同的影响。对于不经常看病就医，也不经常去药店买药的人群来说，可能会觉得自己吃亏了。在医保账户改革之前，他们每月账户中可能有两三百甚至更多的钱，而改革后可能只有 100 多块甚至几十块。由于他们本身不去买药和看病就医，也就享受不到医保的报销，所以会觉得自己的钱减少了很多。但是对于经常看病就医、经常去药店买药的人群来说，他们是受益的。虽然个人医保账户的钱减少了，但同时纳入到了门诊的报销和药店的报销行列当中。如果经常去门诊看病就医或者去药店买药，就可以完全享受到统筹账户的支付，有一部分钱可以享受到报销待遇。此外，医保改革后，个人账户还可以共济给自己的家人亲属使用，对于那些家庭成员当中没有个人医保账户的人群来说，也是一个比较受益的方面。例如，年轻人的个人账户可以共济给父母使用，在父母看病就医时，可以享受到一定的报销待遇，这也在一定程度上减轻了家庭的经济负担。
四、利用医保新政策的方法
（一）了解报销范围和流程
医保报销范围根据《社会保险法》的规定，基本医疗保险药品目录规定的医疗费用、诊疗项目、医疗服务设施标准和应急救援医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用；乙类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。以下药品不在基本医保报销范围：主要起营养滋补作用的药品、部分可以入药的动物及动物脏器，干 (水) 果类、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂、血液制品、蛋白类制品 (特殊适应症与急救、抢救除外)、社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
基本医疗保险诊疗项目应符合临床诊疗必须、安全有效、费用适宜，由物价部门制定了收费标准，由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的条件。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。
基本医疗保险医疗服务设施费用的报销，包括被保险人在诊断、治疗和护理过程中所必需的由指定医疗机构提供的生活服务设施，主要包括住院床位费或门（急）访床位费。转诊交通费、急救车费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、护工费、陪护费等基本医保基金不可以进行报销。
医保报销流程分为住院报销和门诊报销。住院报销流程为：第一步，前往医保定点医院就医，确定医院在门口挂有 “医疗保障定点医疗机构” 的牌匾或在社保部门的官方网站上查询具有社保医疗资格的医院名单；第二步，准备出院资料，在出院之前，提前准备好出院记录、疾病诊断书、病案单等资料并复印一份备用；第三步，办理出院结算，准备好发票、住院清单、身份证等资料，前往医院相关窗口办理出院结算手续；第四步，等待费用到账，在通过社保部门审核，达到报销标准后，所报销金额会在十五个工作日内到账。门诊报销在就诊结束之后，直接前往相应窗口缴费即可，在缴费时，参保人就可以办理完报销手续，直接缴纳剩余费用即可。
（二）合理选择医疗机构
不同等级的医疗机构医保报销比例不一样，我国将医疗机构分为一级医疗机构、二级医疗机构和三级医疗机构。医疗机构等级越低，报销比例越高。以江西为例，居民医保的住院待遇政策为：城乡居民在一级医疗机构或是社区医疗机构就医治疗，医保政策范围内报销比例为 90%；二级医疗机构报销比例为 80%；三级医疗机构报销比例为 60%。
个人应根据病情合理选择不同级别医疗机构。如果是小病首诊，可选择社区医院等基层医疗机构，不用排队，社区医院的报销比例高于二级和三级医院，多报销，少花钱，快捷方便效果好。对于一些不是很严重的疾病，可以先从二级医院开始就诊，如果觉得病情可能比较复杂、严重，那就直接找三级综合性医院。在康复阶段，首选社区医院，因为社区医院离家近，患者少，价格低廉，尤其是需要一段时间定期随访的话，是价廉物美的不二选择。
（三）关注医保动态信息
个人应关注官方渠道发布的医保政策信息，确保及时了解政策变化。国家医疗保障局官方网站由国家医疗保障局主办，是国家医疗保障局面向社会的窗口，现开通 “时政要闻、医保新闻、机构设置、政策法规、信息公开、统计数据、机关党建、互动交流” 等栏目，第一时间权威发布国家医疗保障局重大决策部署和重要政策文件，国家医疗保障局领导同志重要会议、考察、出访活动等政务信息。
此外，还可以关注推荐公众号：上海发布、上海医保、松江医保、上海社保卡；推荐手机 APP：国家医保服务平台、随申办；推荐网站：医疗保障局官网：
https://ybj.sh
.gov
.cn
；上海市政府 “一网通办”：
https://zwdt.sh
.go
v
.cn
；市民信息服务网：
www.962222.net
。相关咨询电话如下：医保咨询服务热线：12393（医保政策与经办服务）；市民服务热线：12345（社会保障卡业务）。
泰安市医保局提醒，市民如需了解医保参保信息及医疗保障政策，以泰安市医疗保障局官方网站、“泰安医疗保障” 微信公众号、“泰安医保” 小程序等官方公布的渠道为准。同时，医保部门发送的业务经办类短信不会附加任何网址、链接，也不需要持卡人输入任何涉及姓名、身份证号码、金融账号等个人隐私，未知链接不要点击，更不要输入身份信息及银行账户信息。广大市民如遇医保个人账户信息出现异常，请本人携带身份证、医保电子凭证或社保卡到参保地医保经办服务大厅进行咨询、办理。
五、医保新政策的未来展望
（一）面临的挑战
医保新政策在带来诸多好处的同时，也面临着一些挑战。首先，医保基金的可持续性是一个关键问题。随着人口老龄化的加剧以及医疗费用的不断上涨，医保基金的支出压力持续增大。据统计，2023 年我国职工医保退休人员接近 1 亿，“职退比” 继续下降，退休人员的医药费用超万亿元。这对医保基金的可持续运行提出了严峻考验。
其次，医疗资源配置不均衡也给医保新政策的实施带来一定困难。目前，我国三级医院每千人口床位数从 0.5 张扩张至 2.1 张，但资源配置向三级医院倾斜，导致更多患者向三级医院积聚，出现过度医疗现象，医药费用过快增长问题亟待破解。同时，各省、自治区、直辖市之间的保障水平差距和经办管理水平的不平衡十分突出，在住院和门诊方面，全国职工医保和居民医保实际报销比例与实际保障水平差距大，尤其是居民医保门诊的保障力度仍然不足。
此外，医保政策的执行过程中也存在一些问题。例如，部分地区政策宣传不到位，许多居民对医保政策的理解不深，甚至存在误解；一些地区的医保政策在执行过程中存在不合理的地方，例如报销比例低、药品目录覆盖不全等，使得居民觉得参保的价值不大；部分居民由于经济困难，无法承担医保费用，导致停止缴费现象时有发生。
（二）未来发展方向
尽管面临诸多挑战，但医保新政策的未来发展充满期待。一方面，国家将进一步加大对医保基金的投入力度，优化医疗资源的配置，提高医保基金的使用效率。例如，通过带量采购、医保谈判等举措，降低药品、耗材的价格，让医保基金的每一分钱都用在刀刃上。同时，加强对医保基金的监管力度，建立完善的监管机制，对违规使用医保基金的行为进行严厉打击，保障基金使用的规范性和安全性。
另一方面，国家将继续推进医保制度改革，完善医保政策体系。例如，扩大职工医保个人账户的共济范围，由原本的父母、配偶、子女等直系家庭成员扩大到近亲属，提高医保制度的公平性和可及性。同时，加强对特殊人群的保障力度，如特困人员、低保对象等，确保他们能够病有所医。此外，国家还将进一步完善医保报销比例和医保药品目录，提高医疗保障水平，特别是要加强对贫困地区和弱势群体的保障措施。
（三）对个人的启示
对于个人来说，医保新政策的未来发展也带来了一些启示。首先，个人应更加重视医保的作用，积极参保，连续参保，享受医保政策带来的好处。其次，个人应加强自我健康管理，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生，减少医疗费用的支出。同时，个人在就医过程中，应合理选择医疗机构，根据病情选择不同级别医疗机构，避免过度医疗。最后，个人应关注医保政策的变化，及时了解医保动态信息，确保自己的权益得到保障。
