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用“认真”二字
拿回
了保险拒赔的理赔,世上怕就怕“认真”二字
简介:
。。。买保险“易”,但理赔“难”。这个观念,在众多人包括我自己的思维里,似乎已经成为定式。直到,听朋友讲了他的事情,彻底改变了我的看法。突然想起了毛主席当年的话:世上怕就怕“认真”二字。该朋友的一位亲戚突发心脏病,主动脉夹层,这属于九死一生的疾病。好消息是医院抢救及时,鬼门关里转一圈,转危为安。坏消息是自由职业者,连居民医保都没有交,总治疗费用得十几万。该朋友的亲戚十几年前买了份保险,某公司的康宁终身寿险。但保险公司拒赔,而且是申请了2次,拒赔了2次。该朋友拿到保单,翻看了保险合同,发现条款里,是有心脏病这一条的。于是就他亲戚,拒赔的理由是什么?他亲戚答:保险公司总总理赔部的经理说,保单只保心脏搭桥手术,不保微创手术。该朋友想了想,这有霸王条款的味道,那就来“认真”一次吧。于是,用电脑查阅某公司的康宁合同条款,发现合同条款已经多次进行了修改。这意味着,保险公司用当前的合同版本条款,来约束十几年的合同。继续查阅资料,主动脉夹层是什么意思?微创手术是怎么回事?终于查询到,微创手术是以色列在1999年做的全球首例,2002年才在国内顶尖的医院初步开展。该朋友的亲戚恰巧是2002年签订的保单。保险公司的保险合同条款,不可能把当时那么先进的医疗技术,以迅捷的反应速度列进重大疾病理赔的排除项目里。查阅、整理好相关资料后,该朋友带着病例和相关资料,再一次来到市里的保险公司大楼理赔资料受理柜台。需要说明的是,市级公司是没有理赔权力的,他们只负责将资料上传给总部。柜台的柜员看了看资料,说到:“不是申请两次都拒赔了嘛,怎么还申请?”该朋友回复:“你别管,你上传就行。”上传之后,准备停当,电话直接打到总部的理赔部。再一次巧合了,是之前拒赔的经理接的电话。该朋友便提及这个理赔,并称是被保险人的代理人。于是,两人开始了对话。“这个保险申请,两个月前就拒赔了,怎么还来?”“你前两次都是口头拒赔!如果你们再次确定拒赔,请于3个工作日内,以书面形式告知我方,并详细说明拒赔理由和拒赔依据条款,谢谢!”“啥意思?”听得出,对方有些心虚了。“这个权利,我的代理人应该有吧?”“有!”“那就请你们发来,你管那么多干什么?”“不是,没别的意思,就是问一下,你要这个干什么呢?”“哦,拿着这个,我去一去银保监局、法院,咨询一下他们,看你们的拒赔合不合理,他们受不受理。”“那,你什么理由告我们保险公司?”“你们是2002年的保险,包含心脏病,是吧?”“是,包含。”“那你们知不知道,心脏病怎么治疗?”“知道,心脏搭桥。”“那你知不知道,我的当事人是怎么治疗的?”“知道,微创手术。”“那你们拒赔的理由是什么?”“我们的合同条款规定不赔微创手术费用。”“你们这是哪一年的合同条款规定的?”对方答不出来,没有吱声。“那让我来告诉你,该合同条款先后修改了两次,一次是2008年,一次是2012年,你拒赔的依据是2012年修订版。”“你知不知道,这份保单是哪一年签的?”“知道,是2002年。”“我再问你,你知不知道,微创手术哪一年在国内出现?”对方再次沉默,没有吱声。“那还是让我来告诉你,国外是1999年,国内正式开展是2004年,记住了,是2004年。你拿2002年的合同条款,排除一个两年后才出现的事物,可能么?”“我再问你,病人心脏病突发,如何治疗,是听保险公司的,还是听医院的?”“如果按照你们的合同来进行治疗,医疗后果你们承担不承担?”对方一直沉默,没有说话。“大哥,大哥,这样吧,我们再好好看一看传过来的资料,如果有必要,过3天我们再沟通。”当天是星期一,意味着星期四,保险公司给正式的回复。但是直到星期四下班,该朋友都没有接到保险公司的电话。倒是他亲戚给他打了电话,告诉他,保险公司理赔的钱,上午已经打到银行卡里了,要请他吃饭,约时间。
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来啦
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年年交社保,天有不测风云,人有旦夕祸福,万一出个意外走了,那交的社保费是不是能全额退?答案是否定的,不管你交的是城乡居民社保还是职工社保都是不能全额退的,只能退一部分,具体能退多少,小编就带大家一起来看下有关规定和说明吧!#社保#一、职工社保能退多少?养老和医疗账户的个人账户可以退还:办理一次取出或继承。统筹部分的社保费用都不能继承和提取。举个例子:老王,买的是灵活就业社保,每个月按照湖南最低基数4027缴费,养老保险每个月缴费比例是20%(统筹占比12%,个人占比8%),那每月缴纳的805.4元,有483.24会进入统筹账户,322.16进入个人账户,如果那去世之钱缴纳了10年的,那个人账户就可以取出38659.2元(未包含利息部分)。另外医保的话,医保每月缴纳337元左右,由于湖南地区的政策,不再设立灵活就业个人账户,所有缴纳的费用均进入了统筹账户,医保这部分就没钱可以取出。其余的地区以当地的政策为准。二、城乡居民社保能退多少?城乡居民养老保险缴纳的费用可以全退:因为城乡居民养老保险个人缴纳的部分和政府补贴的部分,均进入了个人账户,参保人员死亡时,个人账户的储蓄额可以全额退还。城乡居民医保缴纳的费用一分都不能退:因为城乡居民医保没有个人账户部分,金额是全部进入了统筹账户,所以缴纳的医保费用不能退还。三、退休前去世或者退休后去世,可退的金额有差别吗?当然有差别,退休前去世的,个人账户余额和利息可以全部由继承人领取,退休后去世的,个人账户和利息部分还要减去已发放的退休金部分,剩余的个人账户余额和利息可以全部由继承人领取。四、还有没有别的补贴可以领取?城乡居民社保的可以领取一次性丧葬费,目前没有抚恤金,丧葬费标准几千元不等,按照当地规定来定。职工社保可以领取丧葬费和抚恤金丧葬补助金:一般为去世前上一年度城镇居民月人均可支配收入的两倍。比如当地的可支配月收入是5000,那丧葬补助金就为10000元。不同地区的城镇居民月人均可支配收入不同,最终拿到手的丧葬补助金也不同,比如上海,2024年丧葬费标准最高,达到了14913元;而最低的是黑龙江,达到了6082元。抚恤金:每个地区规定和政策不一样,以当地的相关规定为准!总结:社保交了很多年,没领退休金之前就去世的,那肯定要比享受过退休金再去世的要亏本很多,总而言之,只有活的时间越长,才能越划算。对此你怎么看呢?
医保支付改革后,中高端商业医疗险如何
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市场需求?
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来源:海峡头条官方医保支付在近期迎来重磅改革。今年7月底,国家医保局正式印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(以下简称“通知”)。在“通知”发布会上,国家医保局的相关工作人员表示:DRG改革一方面能够更加科学的配置医疗资源,促进医院精细化管理。另一方面能够有效减少“大处方”“大检查”,减少患者不必要的医疗支出,为老百姓省下更多“救命钱”。然而在此基础上,除了满足基本的医疗保障外,部分人群可能有高端治疗或自费项目的需求,这就需要一份商业保险作为补充。目前,寿险行业正在通过产品创新来补充医保留下的空白。中意人寿以“成为客户终身伙伴”为导向,不断进行产品的创新和开发,完善并优化产品结构,中意尊享世家医疗保险(以下简称“尊享世家“)正是在这样的背景下“应运而生”。DRG/DIP医改推进,高品质医疗消费“升级”7月23日,国家医保局举行按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案新闻发布会。会上,相关负责人介绍:2019年起,我国启动以DRG/DIP为主的支付方式改革试点。到2021年,试点地区均进入实际付费阶段,形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心病种,完善了技术规范及经办规程。2022年起,在总结试点经验的基础上,国家医保局以全面推开DRG/DIP付费为目标,启动了2022-2024年支付方式改革三年行动计划。截至2023年底,全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费,其中190个统筹地区开展DRG付费,192个统筹地区开展DIP付费,天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。另据新华网报道,传统上,医保基金采取“按项目”的方式,先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例,再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这种方式优点是简单便捷,医生开什么处方、要求患者做什么检查,医保按照规定的比例支付报销即可。但这种传统模式,也可能诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”等现象。DRG/DIP改革后,不论治疗过程使用了多少药物、耗材,都有提前设定的付费标准。由于就医需求的差异性,一些有条件的患者可能追求更高品质的治疗及药品,转向去特需部及私立医院就诊,市场上对于中高端商业医疗险的需求也应运而生。中国消费者协会今年8月30日发布的《健康产业消费趋势发展报告》亦指出,随着生活水平与健康素养的显著提升,人们在健康领域的消费观念与消费需求发生了如下变化:追求更高品质、更具个性化的健康产品和服务。伴随着医疗险市场的快速发展和消费者“高品质需求”的持续增加,保险公司纷纷在医疗保险服务的质量上做文章。中意人寿“尊享世家”的推出,正是致力于满足这部分对品质医疗有需求的群体。健康产业持续扩大,中意人寿全新中端医疗险问市随着“健康中国”战略的不断推进,健康产业的市场规模持续扩大。中国消费者协会8月30日发布的《健康产业消费趋势发展报告》显示,2024年中国大健康产业总收入规模将达到9万亿元,相较于2021年8万亿元的总额实现了显著跃升。国家统计局公布的数据显示,2024年上半年,我国医疗保健的居民消费价格同比增长1.4%。人均医疗保健消费支出1271元,同比增长4.2%,占人均消费支出的比重为9.3%。央行近日发布的《2024年第二季度城镇储户问卷调查报告》显示,未来3个月准备增加支出的项目,居民选择比例最高的为旅游,占比27.8%;其次是教育,占比27.5%;医疗保健紧随其后,占比25.2%。这其实也和近年来我国中等收入群体规模不断扩大,中等收入群体比重明显上升有关。根据今年5月发表在武汉大学学报上的论文《中等收入群体的规模测度与特征分析》数据,2002年我国中等收入群体规模仅有728.5万人,2019年已经超过5亿人,拥有世界上规模最大的中等收入人群。与之相对应,中等收入群体比重不断提升,从2002年的不到1%到2020年这一数值达到36.79%,实现了跨越式发展。何为中等收入群体标准?按照国家统计局标准,即家庭年收入(典型的三口之家)介于10万-50万元(2018年价格)。波士顿咨询发布的《2023中国未来消费者报告》显示,预计从2022年到2030年,中国将再增8000万中产及以上人口。“随着人口结构一系列深刻变化,“中产”人群的崛起催生了品质健康消费需求,更舒适的就医体验逐渐成为越来越多民众的刚性需求,中高端健康消费正在逐步扩张。”波士顿咨询报告指出。中意人寿推出的中端医疗保险“尊享世家”就致力于成为“中产”人群的“贴心医疗管家”,满足“中产人士”对于更高质量医疗服务、更广泛医疗保障的需求。兼顾高品质与灵活性的“尊享世家”有四大保障责任范围,其中,三个为必选责任,丰富日常保障,包括一般住院医疗保险金,重度疾病住院医疗保险金和特定药品费用医疗保险金。还有一个为可选责任(即门急诊医疗保险金),可以帮助进一步完善“中产”群体的医疗保障,同时满足其个性化的医疗需求。同时,“尊享世家”可覆盖符合合同约定的高端药品给付,便于消费者轻松获得优质药品资源。重视身体健康的“中产”群体,往往更希望及时获得优质的医疗资源。“尊享世家”致力于让消费者享受到全国优质医疗资源,以治疗“脑卒中”效果很好的北京某三甲医院为例,无论社保在哪里,都可以去该医院看病,超出社保报销范围、并符合合同约定的治疗费用可由“尊享世家”给付。医疗险赛道将持续拓宽?中意人寿专注保障型产品开发随着国家多层次医疗保障体系的完善,人民群众多层次、多样化、个性化的健康保障需求愈发凸显,商业保险也在深入改革。《中国银行保险报》相关文章指出,2023年我国商业健康险市场保费规模为9035亿元,较去年同期增长4.4%。其中医疗险正在开始出现分化,中高端医疗险具有较大增长潜力,同时普惠型医疗险也持续向下探底,健康险市场在分化中如何寻求合力,也需要仔细思考。社会医保对于大多数人而言都是一份不可或缺的保障,而不断迭代升级的商业健康险,对于消费者逐渐增多的个性化需求来说,无疑是锦上添花。中意人寿正是抓住了这一市场契机,力求满足中产群体的高品质医疗需求,并且也将不断创新产品和服务模式,力求更好满足居民健康保障需求。作为中国入世后首家获准成立的中外合资保险公司,中意人寿近年来持续深耕产品和服务创新,全新中端医疗保险“尊享世家”致力于为客户提供“尊贵医疗保障品质就医体验”。随着保险业在产品服务创新方面的不断深入,中意人寿还将不断突破,锐意进取,持续发挥保险公司社会“稳定器”和经济“助推器”的作用,为消费者筑牢人身与资产保障的城墙,积极践行“金融为民”的行业发展理念,坚守公司“成为客户终身伙伴”的使命。温馨提示:1.具体保险责任、责任免除、等待期等条款以保险合同、产品说明书为准。2.保险公司不得违规销售非保险金融产品,请勿参与非法集资。3.中意人寿保险有限公司总部地址:北京市朝阳区光华路5号院世纪财富中心1号楼15、16层。202409-MKT-ZXSJ-02-V1
医生患者各执一词,国家医保局作出
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老年人最怕摔跤,因为骨头脆,摔一下就容易骨折,还会行动不便,甚至有些人在摔跤后没多久就去世了。小周奶奶在家摔了一跤骨折住院了,手术后一直在病房观察病情。家里没人照顾,为了让奶奶尽快康复,家人想让她住满一个月。但是住了两周院后,小周却收到医院通知,医生说按周奶奶现在的恢复情况,她能回家静养,定期复查就行。这让小周十分纳闷,家里没人照顾奶奶,要是再出啥意外,那后果可不堪设想。可为啥自己都愿意出钱了,医生还是不让奶奶继续住院了呢?小周对此感到疑惑,他同病房的奶奶跟别人聊天时得知了一个消息,说是“国家医保局限制住院15天就得出院”。小周第一次听说这种说法,也非常震惊。国家医保局为啥会有这样的限制呢?难道是为了少报销一些医疗费用?如果真是为了省钱,那还搞医保干啥?小周难以置信,不过为了追求真相,他还是特地到医保局咨询了一下。医保局的工作人员告诉小周,医保局没有规定患者的住院天数,“住院15天必须出院”的说法纯属无稽之谈,住院天数没有限制,完全以患者的医疗需求为准。国家医保局之前就跟各医院说过,给患者治疗时,得尽量避免患者转院,不然可能会颠簸,甚至加重病情,这对患者不好。但对于那些明明不用住院,却为了私利还占用医疗资源的人,就该强制他们出院。既然医保局态度已经明确,那为啥全国各地患者都反映有过相同遭遇呢?特别是在一些大城市,住院15天后常被医生催着办出院,还说是上级规定,要是确实需要住院,出院后再来办就行。以前,央视网也报过这个事儿。医保局直接说没这规定,可医生说是医保局定的,这是咋回事?难道有啥误会?多方打听后,小周才从一个当医生的朋友那里了解到真相。原来医保局没有强制规定患者的住院天数,但多数医院对患者的住院时间有要求,一些医院规定10天到15天,有些医院则规定患者能住院20天。之所以有这样的规定,主要还是因为医疗资源紧缺。特别是大医院,这种情况更严重,很多患者连医院都住不进去,就是因为病房紧张。为了提高病房的利用率,就只能催那些病情不那么严重的病人,尽快出院回家静养。不过,有些处于深度昏迷或接受重大手术的病人,医生通常不会催他们出院。此外,一些高干病房的人员对社会贡献很大,所以这些病人住院的时间也无法控制。那当然啦,有些医院可不光是站在患者的角度思考问题哦,还有一部分医院是从营收的角度去考虑的呢。这就不得不提一下DRG收付费制度了,这可是医保局对医院实施的一种制度。简单来说呢,就是医保局会根据这个制度,给医院收治的每个病人支付一定的费用。医保局按统一价格向医院付费,如果病人住院时间长,医院的成本费用就会很高,这样医院剩下的差值就会比较小。如果这费用已经花完了,之后的费用都得患者自己掏,很多患者可不愿意,他们觉得自己交了医保,凭啥还要自己掏钱,这不合理啊。所以医生就想了个两全其美的法子,先让病人出院,然后再住院。归根结底还是医保局的考核指标有问题,太机械、不人性化。虽然医保局没明说患者只能住院15天,但因为各种条件和指标限制,医院也只能让患者住15天。对于患者住院天数,您有什么想法呢?大家可以在评论区一块儿来聊聊!
医保能报吗?外资独资医院费用大起底
简介:
正如人们各有所好,有人偏爱国际化的医疗服务,有人则信赖本土公立医院的深厚底蕴,每一种选择都
应得
到尊重与满足。这不仅是医疗市场的进步,更是对民众个性化需求的积极
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。
甲状腺癌属于重疾吗?甲状腺癌理赔暗藏玄机!保险公司花式打太极
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表面上看,甲状腺癌当然属于癌症范畴,理
应得
到重疾保险的赔付。但实际情况远比想象的复杂,甚至可以说是一个保险行业的"灰色地带"。
居民医保缴费涨到400元,这几类人可免交,看看你是否符合条件?
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第三个免缴群体是严重残疾人士,他们由于丧失全部劳动能力而无法获得收入,自然也
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到完全免缴。这需要通过劳动部门指定的医疗机构对残疾状况进行鉴定。最后,重点优抚人群,如烈士遗属,也享受医保减免。
为什么医保参保状态正常,去医院就医没办法使用医保报销?
简介:
没有做异地就医备案现在医保系统没有全国联网,如果你不是在参保地就医的话,就需要做一个异地就医备案,现在很多省份省内就医医保系统都打通了,跨省就医的话,就需要做异地就医备案,否则产生的医保费用没办法报销,如果医疗费用已经产生,可以
拿回
参保地进行纸质报销
车强险交没交怎么查,交强险保单的查询方式
简介:
而在理赔流程上,交强险追求高效便捷,旨在减少法律纠纷,让受害者能迅速获得
应得
的赔偿。综上所述,我们可以轻松获取车辆交强险的投保详情及其他关键信息。
9月起湖南医保将迎来3个新动态,退休人员医保返款有多少?了解下
简介:
湖南医保局也有
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,说目前湖南居民医保大病保险最高支付限额是40万,提高之后,封顶线能达到48万。再来看湖南医保的第三个新情况。
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