不过呢，保险理赔可不算简单事儿，有时候我们会碰到各种难题和挫折，没准儿还会被保险公司给拒绝赔付呢。在这种情形下，我们得知道怎么去维护自己的合法权益呀？下面就以一个真实的案例来给大家讲讲保险理赔的注意事项和应对策略吧。

【一、案例介绍】

李先生 42 岁啦，是干 IT 这行的，收入挺不错呢。2019 年 10 月的时候，他在阳光人寿给自个儿投了个“爱健康百万医疗险”，每年得交 5000 元保费，保额有 100 万呢。这份保险能管好多重大疾病和意外伤害的医疗花销。

2020 年 2 月那会儿，李先生忽然觉得胸闷气促，去医院一检查，竟被确诊为肺癌晚期。这对他而言简直像晴天霹雳一样，他立马就向阳光人寿申请理赔啦。可没想到的是，阳光人寿以他有既往症为理由，拒绝了他的理赔申请呢。

阳光人寿讲哈，从李先生给的病历资料能看出来，2017 年他就因为脂肪肝住过院治疗。按照保险条款的规定，投保人或者被保险人在投保的时候，要是没如实说自己的健康状况或者重要事实，保险公司就有权利解除合同，也不用承担啥责任啦。

所以呢，阳光人寿觉得李先生有没如实告知的状况啦，这就使得合同无效啦。

李先生觉得不能接受，他坚信自己没隐瞒健康信息。他讲，投保时填了健康告知表，还按要求做了体检，体检报告显示他一切正常。

2017 年那回脂肪肝住院治疗呀，是体检之后才被发现的呢，后来经过调理就恢复正常啦。他觉得脂肪肝跟肺癌没啥必然的因果联系，不能拿它当拒赔的理由哟。

【二、案例分析】

首先呢，既往症指的就是投保人或者被保险人在投保之前已经患上的或者存在的疾病，还有异常情况。既往症一般会对保险公司评估投保人或者被保险人的风险产生影响，这样就能决定到底接不接受投保啦，要不要加收保费呀，要不要附加免责条款之类的。

所以呀，投保人或者被保险人在投保的时候有责任把自己的既往症如实说出来，这样能避免合同无效或者理赔困难。那没如实告知呢，就是投保人或者被保险人在投保时故意把自己的健康状况或者重要事实给藏着掖着或者歪曲了，让保险公司没法准确评估风险，也就影响了合同的成立和履行啦。

没如实说那就是骗人行为啦，能让合同无效或者部分无效，保险公司能解除合同，也不用担责哟。以前的病和没如实告知是两个不一样的概念呢，不过也有一定的关联。

既往症本身是客观存在的啦，没如实告知那可是主观故意的行为哦。既往症不一定就会引发没如实告知呢，可要是没如实告知，那肯定跟既往症有关系啦。要是投保人或者被保险人在投保的时候压根不知道自己有既往症，或者既往症已经治好了，那可就不存在没如实告知这回事啦。

但要是投保人或者被保险人在投保那会儿就晓得自己有既往症，却故意给藏着掖着或者歪曲事实，那这就构成没如实告知啦。那在本案里，李先生到底有没有未如实告知呢？

根据眼下这个案子的情形呀，得具体去分析李先生到底有没有没如实告知的情况呢。首先呢，要是他在投保之前就已经被确诊得了脂肪肝，可在健康告知表上却没填，那他就属于没如实告知啦。

要是他投保前不知道自己有脂肪肝，是体检后才发现且及时治疗了，那他就没未如实告知。其次，要是脂肪肝对保险公司风险评估很关键，那它就属于重要事实，要是不关键就不属于。

最后呀，要是脂肪肝能算是引发肺癌的直接原因或者必要条件，那它就跟理赔有关系啦。可要是脂肪肝仅仅是一种偶尔出现的并发症，对肺癌的发展和治疗都没啥影响，那它就跟理赔没啥关系咯。

总的来讲呀，如果李先生能证实自己投保时不晓得自己有脂肪肝，或者脂肪肝跟肺癌压根儿就没有必然的因果联系，那他就有理由去反驳阳光人寿的拒赔决定，还能向保险监管部门或者法院去申诉呢。

要是阳光人寿能证明李先生在投保时有意隐瞒了自身的脂肪肝，或者脂肪肝是引发肺癌的关键因素，那它就有权利解除合同，并且不用承担任何责任。

【结论】

保险理赔这事儿呀，涉及到投保人、被保险人和保险公司之间的权利义务呢，得照着合同法和保险法的规定来。理赔的时候，投保人或者被保险人得实实在在地把自己的健康状况和重要事实说清楚，要不然就会给自己惹来没必要的麻烦和损失啦。

另外呢，保险公司得公平合理地去处理理赔申请呀，不能没理由地拒绝或者拖延赔付，得维护好自己的信誉和社会责任哦。要是双方在理赔这事上有了争议，就得通过协商啦、调解啦、仲裁啦或者诉讼之类的方式来解决，得尊重法律和事实，把公平和正义给维护好。