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保险限制条款不合理,法院
判
赔10万元
简介:
极目新闻记者袁超一通讯员梁军花钱购入重疾险,本应是保险理赔的时刻,保险公司以未做“开颅手术”为由拒绝理赔,这合理吗?9月26日从湖北省枣阳市人民法院获悉,这起人身保险合同纠纷案,经枣阳、襄阳两级法院审理后尘埃落定,高女士的诉求最终得到法律支持。购买大病险却遭拒赔2015年9月,枣阳市七方镇的高女士购买了一份某某人寿保险公司襄阳中心支公司(下称保险公司)的《健康无忧C款重大疾病保险》。该保险约定每年缴纳保费4300元,交费期间为20年,保险金额为10万元。该保险合同规定:“破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。”签订合同后,高女士一直按约足额缴纳了保险费。2023年10月16日,高女士因突感身体不适,遂到襄阳市第一人民医院检查治疗,初步诊断为:蛛网膜下腔出血,多个脑室出血,高血压。再次CT检查确认:左侧颈内动脉瘤交通段动脉瘤,左侧锁骨下动脉少许钙化斑块及软斑块,管腔局部轻度狭窄,双侧颈内动脉虹吸段钙化斑块,管腔局部轻度狭窄。经临床诊断,系脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血。次日,高女士在全麻下行“经导管颅内动脉瘤支架辅助全塞术+动脉置管术”治疗,经留置导引管并造影,显示动脉瘤,经手术填塞弹簧圈,安放支架,填充完毕后撤除微导管。高女士出院后,便整理资料向保险公司申请理赔,保险公司经过一番核查之后,表示高女士做的不是开颅手术,与保险条款不符,拒绝了重症疾病的理赔。最后按轻症疾病为高女士理赔2万元。高女士不服,将保险公司告到了枣阳市人民法院,要求保险公司按重症疾病支付保险赔偿10万元,并退还保险事故发生后继续缴纳的下一年度的保险费4300元。保险限制条款不合理法院审理认为,原告高女士经临床诊断系脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下隙出血,其所患疾病符合双方保险合同条款所约定的破裂脑动脉瘤夹闭手术重大疾病条款。案涉保险条款限制只有“开颅手术”才能获得理赔,此为减轻保险人责任的条款,与被保险人有重大利益关系,被告保险公司应当向投保人尽到足够的提示或者说明义务,对脑动脉瘤破裂不开颅实施手术如支架介入等是否免赔,被告未完成相应的提示或者说明义务。当双方对相关手术模式解释不一致时,应当做出不利于提供格式条款一方的解释。投保人购买保险的目的,是为了在患病时得到经济保障。而对治疗方式的限定,显然不符合民众的通常理解和合理期待。随着科技的进步,原告在罹患疾病时有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗方式,而不是为了获得理赔去选择开颅手术,遭受更多痛苦。因此,保险公司应依据双方的保险合同约定的重大疾病进行理赔,即按基本保险金额给付高女士重大疾病保险金10万元,为本合同终止。扣除已经支付的2万元,下余保险金8万元应继续支付。同时,高女士在发生保险事故后又缴纳的下一年保险费4300元应当返还。综上,枣阳法院判决保险公司继续赔偿高女士重大疾病保险金8万元,退还高女士保险费4300元。一审宣判后,保险公司不服,提出上诉。8月20日,襄阳市中级人民法院作出二审判决,驳回上诉,维持原判。收到二审判决书后,保险公司于8月28日履行了判决义务。(来源:极目新闻)更多精彩资讯请在应用市场下载“极目新闻”客户端,未经授权请勿转载,欢迎提供新闻线索,一经采纳即付报酬。
金融监管总局
答
海报新闻:加大对保险业销售误导、理赔难等问题的整治力度
简介:
海报新闻记者姜雪颖北京报道党的十八大以来,我国保险业快速发展,在保障和改善民生、防灾减损、服务实体经济等方面发挥了重要作用。但受内外部多种因素影响,行业高质量发展基础有待进一步夯实。在此背景下,国务院近日公布了《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》(以下简称《意见》)。海报新闻关注到,《意见》中对加强监管、防范化解风险有很多新提法。“《意见》的题目就是加强监管、防范风险、推动保险业高质量发展。加强监管、防范风险是高质量发展的重要前提,保险业发挥着经济减震器和社会稳定器的功能,要想发挥好这个作用,保险业自身稳健运行是内在要求。”对此,9月27日,金融监管总局法规司司长王胜邦在国新办举办的新闻发布会上回答海报新闻记者提问时强调,防范化解风险是保险监管工作的一个永恒主题,金融监管总局要在以下几个方面进一步落实好意见的部署。打造保险业稳健运行的微观基础。公司治理是保险公司稳健运行的基石,保险业稳健运行面临很多挑战,第一就是要有良好的公司治理。金融监管总局将加强保险机构股东股权管理,强化股东资质、资金来源和股东行为的穿透审查,确保股东尽职、合规、有实力,防止不法股东控制保险机构。加强保险公司董事、高管人员的监管。高管层是金融机构经营的核心,过去对金融机构的董事、高管有市场准入,除了加强任职资格审查以外,还要加强履职行为的监管。保险机构能不能稳健、长期、可持续,关键是要有正确的业绩观、发展观,以及可持续的业务模式。对保险的监管要注重从重规模转向业务模式的可持续性。持续强化风险监测分析。中央金融工作会议提出“四早”要求,要进一步完善保险业风险监测预警指标体系,尽可能在早期发现行业面临的风险。除了要加强对单家机构的风险指标分析以外,还要善于以自上而下的视角,从宏观和长周期的维度来看待经济周期变化、金融市场波动以及保险业市场结构、竞争格局、集中度等因子对整个行业风险累积的影响,尽早采取一些监管措施。通过现场检查、稽查、行政处罚和监管强制措施,严厉打击违法违规行为。在保险业,长期以来存在着销售误导、理赔难等问题,要进一步加大整治力度,要严厉整治保险公司隐匿不良、利益输送等重大违法违规行为,对造成严重风险、严重破坏市场秩序、严重损害消费者合法权益的关键人、关键事和关键行为加强监管,综合运用行政处罚、强制措施、通报曝光和与其他部门的行刑衔接等措施,确保保险公司的经营行为依法合规。
车险报案时效是多久?你一定要知道!
简介:
比如,车辆碰撞后的位置发生了移动,或者一些碰撞产生的碎片被清理,保险公司可能难以准确
判
断事故责任和损失程度,从而对理赔产生不利影响。
甘肃武威小型汽车冲进菜摊 保险行业应按照安全原则理赔
简介:
专家指出,在类似事故中,准确
判
定责任是对受害者的公正交代,也是对社会秩序的有力维护。交通事故的发生警醒着我们,驾车时必须时刻保持警觉,严格遵守交通规则。
二手车如何查询车辆交强险保单?交强险的到期时间在哪可以查?
简介:
车主可以检查标志上的日期,
判
断交强险是否已过期。三、电话查询拨打你所投保的保险公司的客服电话,按照语音提示或与人工客服交流,提供车辆信息。客服人员将为你查询并提供交强险的详细信息,包括到期时间。
保险公司理赔后,是否有权向行人一方追偿?
简介:
那法院会怎么
判
呢?法院审理后觉得,按照法律规定,机动车之间出了交通事故,得按照双方过错的比例来分担责任。
人保财险古县支公司:开展“交通安全进校园”活动
简介:
通过宣讲《知危险会避险·平安上学路》的交通安全知识课,现场利用认标牌
答
交通安全知识、发放《中小学生交通安全知识读本》的方式和同学们互动,让孩子们积极树立“知危险会避险”的防范能力。
关于周五“医保基金评审”有关内容的个人看法
简介:
当时预
判
港股创新药会先见底,原因大致有几点:一是支持创新药研发的政策力度加大,后面又出台了关于创新药、创新医疗器械的全链条支持政策。
用“认真”二字拿回了保险拒赔的理赔,世上怕就怕“认真”二字
简介:
他亲戚
答
:保险公司总总理赔部的经理说,保单只保心脏搭桥手术,不保微创手术。该朋友想了想,这有霸王条款的味道,那就来“认真”一次吧。于是,用电脑查阅某公司的康宁合同条款,发现合同条款已经多次进行了修改。
人保寿险湖南省分公司开展“担当新使命 消保县域行”金融教育活动
简介:
同时,还组织开展了“我为群众送台戏”短剧表演、金融有奖竞
答
、为民送温暖等多样活动形式,普及金融知识,更好地提升广大群众防范金融风险的意识。
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