违规机构：深圳某中医馆

处罚措施：3名股东判刑、罚款4-6万元

2023年8月，深圳市医保局通过门诊共济欺诈骗保模型大数据分析发现，某中医馆存在医保记账金额猛增，部分就医人员身份来源集聚，就诊频率、时间、路径与常识不符等异常情况。

2023年9月，市医保局对该中医馆连夜突击开展现场检查，现场锁定该机构留置40余张医保卡，部分贵重中药材进、存货与收费记录不符，存在空刷、盗刷、串换等涉嫌欺诈骗保的行为。

2024年8月，法院判决认定，该中医馆股东兼经营者王某、陈某、周某等人，以非法占有为目的，通过收集、留置40余人医保卡，并将其用于虚开诊疗单，骗取医疗保障基金数百万元，以诈骗罪对王某等人判处有期徒刑三年六个月到三年不等，并处罚金四万至六万，涉案医保基金已全部追回。

违规机构：阿拉善左旗王彦君诊所

处罚措施：5倍罚款、解除定点协议

2024年6月21日，内蒙古阿拉善盟收到国家医保信息平台反欺诈智能监测系统疑点数据，涉及阿拉善左旗王彦君诊所存疑线索数据127条。

检查人员对疑点数据进行比对核查，确认127条疑点数据所反映“经阴道彩色多普勒超声检查，参保人当前信息显示性别为男”的问题属实，属于该诊所违规操作，涉及金额16128元。

6月22日对该诊所作如下处理决定：一是约谈诊所负责人，要求立行立改；二是追回王彦君诊所违规费用16128元，并处以5倍处罚；三是解除与该诊所的医保服务协议；四是将该案线索移交公安机关依法依规进一步处理；五是加大欺诈骗保打击力度。

违规机构：湄潭县某村卫生室

处罚措施：罚款15533.84元、约谈

2024年2月，通过调取医保系统数据发现，湄潭县某村卫生室在2023年底存在短期内刷卡就诊人数增加，门诊统筹基金使用增长140.45%的情况。经现场核查发现该卫生室存在：一是门诊日志登记不全，患者无联系方式；二是中药汤剂未按中医辨证施治原则开具处方；三是未严格核实患者就医凭证，存在冒名就医刷卡套取医保基金行为，造成违规支付医保基金4438.24元。

医保局作如下处理：一是对相关人员进行警示约谈；二是追回医保基金4438.24元，并处以3.5倍处罚，罚款人民币15533.84元。

违规机构：重庆市潼南区鲍自康中医诊所

处罚措施：罚款8297.64元

违规机构：重庆市潼南区唐成文诊所

处罚措施：罚款3936.81元

违规机构：西宁市李承盛内科诊所

处罚措施：罚款6万元、扣除10分

违规机构：内蒙古天牙口腔门诊部

处罚措施：解除医保协议

违规机构：赣州市爱牙口腔诊所

处罚措施：罚款8178.09元

违规机构：南昌市雅乐口腔门诊部

处罚措施：约谈

2024年4月，南昌市青云谱区医保局对青云谱植雅乐口腔门诊部进行监督检查，发现存在串换项目、重复收费等违规行为，涉及医保基金91142.8元。

处理结果如下：依据《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等相关规定，约谈责令改正，并追回违规医保基金91142.8元。

违规机构：赤水市晨沂中西医结合诊所

处罚措施：罚款61556.74元

赤水市官渡镇在2023年12月门诊统筹检查和2024年3月医保线索数据核查中，查实晨沂中西医结合诊所存在“不合理用药”、“超限用药”、“大处方开药”等违规使用医保基金事实。

对其作出如下处理：一是追回职工医保基金本金3025.44元，并处本金30%的违约金907.63元，合计3933.07元；二是追回城乡居民医保基金本金44325.9元，并处本金30%的违约金13297.77元，合计57623.67元，共计61556.74元。